Reconstruction mammaire

Ces dernières années, la prise en charge des patientes atteintes du cancer du sein a connu de grandes avancées tant au niveau du traitement, que du suivi psychologique et de la surveillance. Il en est de même pour les techniques de reconstruction mammaire dont le bénéfice est aujourd’hui reconnu. Presque toutes les femmes y sont candidate sans limite d’âge et de nombres d’années écoulées depuis l’ablation du sein, quelque soit le traitement initial.

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Principe d'intervention

Le principe d'intervention

Cette intervention consiste à reconstruire un ou des seins dans les suites d’un cancer après mammectomie (ablation de la glande mammaire partielle ou totale, de l’aréole et de la peau). L’intervention peut se pratiquer soit en même temps que la mammectomie, soit après cette intervention et les traitements complémentaires. En cas de radiothérapie, un délai d’environ un an est recommandé avant de réaliser la reconstruction (reconstruction mammaire différée). Si la radiothérapie n’est pas indiquée, la reconstruction est alors possible dans le même temps opératoire que l’ablation du sein (reconstruction mammaire immédiate) ou secondairement.

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et le galbe du sein manquant et de symétriser le sein opposé.

Le choix de la technique la plus adaptée est affaire de cas particuliers et sera expliquée au mieux par le chirurgien plasticien à sa patiente.

Un bilan pré opératoire est nécessaire avant l’intervention.

Une anesthésie générale classique est le plus souvent pratiquée. Il faut voir le médecin anesthésiste au plus tard 48 heures avant l’intervention.

Une journée (à quatre) d’hospitalisation est généralement suffisante.

L’intervention proprement dite:

La reconstruction mammaire comprend deux temps quelque soit le moment où elle est réalisée. Le premier temps a pour but de restaurer les contours et le volume du sein. Deux types d’interventions le permettent : celles qui utilisent une prothèse mammaire et celles qui utilisent les propres tissus de la patiente, notamment les muscles du dos (reconstructions autologues). Le choix dépend de la quantité et de la qualité des tissus locaux, du désir de restaurer la meilleure symétrie mammaire possible, des antécédents de radiothérapie, et bien entendu des souhaits de la patiente.
Quelque soit la solution choisie, un deuxième temps est nécessaire ayant pour but de reconstruire le mamelon et l’aréole et d’obtenir la symétrie finale par une plastie du sein controlatéral si besoin. Ce deuxième temps est réalisé trois mois environ après le précédant, dans la majorité des cas. Ces différents temps sont réalisés sous anesthésie générale.

Une reconstruction peut se pratiquer selon 3 principes (dans la mesure où la qualité du muscle et de la peau le permet) :

1 - La reconstruction mammaire par simple prothèse :

Consiste en la pose d’un implant pré-rempli de gel de silicone placé derrière le muscle grand pectoral ; le chirurgien passe généralement par la cicatrice de la mammectomie. En général, la prothèse placée sera permanente. Toutefois, il arrive qu’il soit nécessaire de procéder en la mise en place d’une prothèse temporaire dite prothèse d’expansion des tissus et des muscles afin de réaliser une loge pour la prothèse définitive.

Le chirurgien en concertation avec la patiente, décidera de la forme et du type de prothèse le mieux adapté selon le cas.

2 - La reconstruction mammaire lambeau de muscle Grand Dorsal (Latissimus Dorsi):

Consiste à reconstruire le sein en utilisant le muscle ” grand dorsal “, ce qui n’altère pas la fonction des mouvements. Cette technique peut parfois suffire à la reconstruction du sein, mais le plus souvent, il faut compléter par la pose d’une prothèse afin d’obtenir le volume nécessaire. Une alternative à la pose d’implants est la réalisation d’un lambeau de muscle grand dorsal autogue à savoir que l’on emporte la graisse située au-dessus du muscle afin d’amener encore plus de volume au sein à reconstruire.

3 - La reconstruction sans prothèse par un lambeau de muscle Grand Droit (Rectus Abdominis):

Consiste à utiliser un ou deux muscles abdominaux ainsi que la peau abdominale. Le ” lambeau de Grand Droit ” permet la reconstruction du ou des seins sans avoir recours à une prothèse. En ce qui concerne le sein controlatéral, celui-ci sera symétrisé le plus souvent en même temps. En ce qui concerne la reconstruction de l’aréole et du mamelon, il est souhaitable d’attendre 3 mois après la dernière étape pour obtenir une stabilité cicatricielle. L’intervention peut durer de une à trois heures en fonction du type d’intervention.

Il est d’usage, afin que le sang ou les secrétions qui peuvent se collecter soient éliminés, qu’un drain (redon) soit le plus souvent laissé en place jusqu’au lendemain de l’intervention.

Suites opératoires

Les suites opératoires

Les incisions sont fonction du type de reconstruction choisie, et peuvent se situer sur le sein reconstruit notamment autour de l’aréole, dans le dos, voir simplement reprendre la cicatrice de la mastectomie en cas de reconstruction différée. En fin d’intervention, la peau est refermée sur des petits drains aspiratifs dont le nombre, la situation et la durée du maintient sont variables, là encore en fonction du type d’intervention.

Les fils sont résorbables et sous cutanés dans la grande majorité des cas ; aucun retrait n’est donc nécessaire. Les cicatrices rougissent durant les 3 premiers mois puis s’éclaircissent progressivement pendant 1 à 2 ans. Il est conseiller d’éviter de les exposer au soleil dans les mois post-opératoires et d’y réaliser des soins quotidiens, notamment par auto-massage, afin d’en améliorer encore l’aspect.

Un pansement compressif est mis en place en fin d’intervention pour 48 à 72h. Le séjour en clinique dure de 2 à 6 jours. Il faut prévoir un arrêt de travail de 2 à 4 semaines. Vous verrez apparaître une sensation de tiraillements musculaires au niveau thoracique et dorsal calmée par les antalgiques et les myorelaxants. Le port d’un soutient gorge adapté nuit et jour pendant 15 jours, puis seulement le jour pendant 15 jours, contribue aussi à limiter ces douleurs post-opératoires.

D’autre part, une impression d’insensibilité et de cartonnement est fréquente au niveau du sein comme du dos. Un oedème et des ecchymoses peuvent aussi apparaître. Rassurez-vous, tous ces symptômes sont parfaitement contrôlés et disparaîtront en quelques jours à quelques semaines.

À partir du 2e mois après chaque temps opératoire, vous pourrez vous faire une idée précise de l’évolution. Le résultat définitif est stabilisé à 1 an après le deuxième temps. Il est indispensable d’avoir conscience que le sein reconstruit n’est pas identique au sein d’origine. Son aspect en est cependant le plus proche possible.

Complications éventuelles

Les complications

Bien que rares, les complications possibles sont celles de tout acte chirurgical et comprennent entre autre : cicatrices d’évolution disgracieuse, inflammation, changement de la couleur naturelle de la peau, hémorragies, hématome, infection, nécrose, trouble de la sensibilité, réaction allergique à l’un des quelconques produits utilisés, thrombo-phlébite et embolie pulmonaire, accident anesthésique imprévisible. Le tabagisme augmente ces risques.

Les complications plus spécifiques à cette intervention sont détaillées lors des consultations préopératoires et leur signification expliquée. Parmi celles-ci, on notera en cas de pose de prothèse l’apparition possible d’une coque péri prothétique. Le sein devient dur et parfois douloureux ; une intervention chirurgicale de correction est alors souvent nécessaire.

Concernant la technique utilisant le lambeau de grand dorsal sans prothèse, la survenue d’un sérome dorsal est le problème le plus fréquemment rencontré. Il s’agit de la création d’une poche de liquide dans le dos. Ce problème, qui est plus un inconvénient qu’une complication, est très fréquent mais sans conséquence. Il obligera seulement à une ou plusieurs ponctions dorsales (indolores) pour l’assécher.